בקשה לייעוץ רפואי מקוון

ייעוץ רפואי אונליין בלי לצאת מהבית, בלי חניה, בלי תור

יש למלא את הטופס בצורה מלאה (להקפיד על תמונות איכותיות) – הטופס נשלח בצורה אוטומטית
יש להמתין מס' שניות לאחר הגשת הטופס עד לקליטה
במידה ונדרש סיוע צרו קשר עם המרפאה בטלפון 073-7691088
ייעוץ רפואי אונליין כרוך בתשלום
הייעוץ מבוצע על ידי רופאי עור ילדים בכירים של המרפאה

הזמנת ייעוץ רפואי אונליין

Phone
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.
פרטי החולה*
שם פרטי* שם משפחה* שם האב או האם* ז/נ*
תאריך לידה**
DD סלאש MM סלאש YYYY
תעודת זהות מלאה**
טלפון זמין ליצירת קשר*
חובה להשאיר מספר טלפון
דואר אלקטרוני*
אימייל חזרה על אימייל
קופת חולים**
מהות הפניה**
ביטוח רפואי
כתובת**
רחוב ומספר* עיר/ישוב*
יש לפרט את סיבת הפניה
פירוט הטיפול שניתן עד כה
פירוט מחלות עבר
צרוף תמונה 1 (לפחות 1 חובה עד גודל 5 מגה)*
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, Max. file size: 15 MB.
צרוף תמונה 2
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, Max. file size: 15 MB.
צרוף תמונה 3
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, Max. file size: 15 MB.

45658