בקשה לייעוץ רפואי מקוון

ייעוץ רפואי אונליין בלי לצאת מהבית, בלי לחפש חניה, בלי להמתין בתור.

יש למלא את הטופס בצורה מלאה (להקפיד על תמונות איכותיות) – הטופס נשלח בצורה אוטומטית
יש להמתין מס' שניות לאחר הגשת הטופס עד לקליטה
במידה ונדרש סיוע צרו קשר עם המרפאה בטלפון 073-7691088
ייעוץ רפואי אונליין כרוך בתשלום

הזמנת ייעוץ רפואי אונליין

פרטי החולה*
שם פרטי* שם משפחה* שם האב או האם* ז/נ*
תאריך לידה**
DD סלאש MM סלאש YYYY
תעודת זהות מלאה**
טלפון זמין ליצירת קשר*
חובה להשאיר מספר טלפון
דואר אלקטרוני*
אימייל חזרה על אימייל
קופת חולים**
מהות הפניה**
ביטוח רפואי
כתובת**
רחוב ומספר* עיר/ישוב*
יש לפרט את סיבת הפניה
פירוט הטיפול שניתן עד כה
פירוט מחלות עבר
צרוף תמונה 1 (לפחות 1 חובה עד גודל 5 מגה)*
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, Max. file size: 15 MB.
צרוף תמונה 2
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, Max. file size: 15 MB.
צרוף תמונה 3
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, Max. file size: 15 MB.
Comments
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.