הילד מתגרד? זה יכול לקרות, אך אם הילד מתגרד כתוצאה ממחלת האטופיק דרמטיטיס, בהרבה מקרים אתם ההורים באתגר גדול, בעיקר בלילות ללא שינה. במחלות אחרות אשר בהם מופיעה פריחה, ניתן להחליט שלא משתמשים בטיפול מסויים, כיוון שהפריחה על גוף הילד לא מזיקה והילד חיוני ומתפקד בצורה טובה. במחלת האטופיק דרמטיטיס, האסטמה של העור, זה לא קיים ולא כך הדבר. מרכיב הגרד במחלת האטופיק דרמטיטיס הוא בעל משמעות רבה, גם כסבל לילד, אשר לעיתים קשה לשאת אותו כתוצאה מכאב, וגם לאורך זמן כהפרעה התפתחותית כשהגרד נמשך לאורך זמן. לפיכך גרד כחלק ממחלת האטופיק דרמטיטיס חייב בטיפול נכון ואפקטיבי עד להגעה לשליטה במחלה.
יחס הפוך בין הפחד משימוש בסטרואידים לתופעות הלוואי שלהם
לפני שאסביר את דרך הטיפול הרפואי המומלצת על ידי, מספר מילים על הפחד מהשימוש בסטרואידים. הפחד מהשימוש בסטרואידים מוגדר כסטרויד פוביה ("steroid-phobia") והוא אומץ בעולם הרפואה כפחד שהוא לא קורלטיבי (לא תואם) לגורם הפחד. מה זה אומר? אני מפחד ממשהו שבעצם לא צריך לגרום לי לפחד אלא להיפך. לדוגמא, פחד ממעליות או ממטוסים. פוביה מתרופות קיימת ברמות שונות, מהרבה תרופות, אבל במקרה של משחות המכילות סטרואידים זה שכיח במיוחד, בלתי מוצדק במרבית המקרים לדאבוני משותף למטופלים ורופאים כאחד. מנסיוני הרב בטיפול בילדים חולי אטופיק דרמטיטיס, חלקם מגיעים למרפאה מרופאים שונים וטופלו במשחות סטרואידליות שונות (אשר אני לרוב אינני משתמש בהן) – תופעות הלוואי לטיפול שקיבלו הן ברובן מעטות וקלות ואינן עומדות כלל בהשוואה לנזקים שנגרמים לילדים שההורים או המטפלים החליטו על אי שימוש בסטרואידים.
אצל ילדים אלו, ניתן לראות כתוצאה מאי טיפול נכון באטופיק דרמטיטיס, במרבית המקרים, מצב עור קשה ולעיתים בלתי הפיך שנגרם מחוסר הטיפול בסטרואידים. לכן ,למרות שדרך הטיפול שלי במשחות סטרואידליות שונה מהמשחות שמקובל לתת במרפאות אחרות, עדין הבחירה לא לטפל במחלה במשחות סטרואידליות בגלל פחד מתופעות לוואי הינה בחירה שגוייה בעיניי, וגורמת בעצמה לסבל ופגיעה בעור ולשיטתי אינה מוצדקת.
לתפיסתי ומנסיוני הרפואי אין הלימה בין השימוש המדוד והנכון במשחות סטרואידיות ובין הפחד מהשימוש בהן במחלת האטופיק דרמטיטיס, בוודאי בצורה בה אני מטפל במשך עשרות שנים. לכן נטבע מטבע הלשון סטרואיד פוביה, אשר קיים, לדאבוני, לא רק בקרב חולים, אלא גם בקרב חלק מהרופאים.
אטופיק דרמטיטיס , המערכת החיסונית והמשחות הסטרואידליות
בכדי להתמודד עם נושא הטיפול באמצעות סטרואידים במחלת האטופיק דרמטיטיס (האסטמה של העור), יש להכיר במספר עובדות, שהן עובדות יסוד במחלה. ראשית, האטופיק דרמטיטיס היא מחלה כרונית הזקוקה לטיפול לאורך זמן. במחלה זו, המערכת החיסונית של הגוף פועלת פעילות יתר, בתגובה לאלרגנים סביבתיים או אחרים. אך למרות פעילות היתר של המערכת החיסונית, פעילות זו בסופו של יום אינה גורמת לחסינות גבוהה אלא להיפך מחלישה את המערכת החיסונית התוצאה הסופית היא שבפועל המערכת החיסונית מוחלשת והחולה נמצא במצב של חסר חיסוני בעור. שנית, התוצאה של פעילות היתר של המערכת החיסונית כנגד אלרגנים שונים נגיפים וחיידקים, החודרים דרך העור מהסביבה היא הפריחה והגרד (בעיקר גרד) המאפיינים את המחלה ובהם אנו נדרשים לטפל בכדי לשלוט במחלה לאורך זמן. המשחות הסטרואידיות מאזנות ומייצבות את פעילות היתר של המערכת החיסונית ובכך הינן הטיפול היעיל ביותר בגרד ובפריחה.
שימוש במשחות סטרואידליות כדי להשיג שליטה במחלה ובגרד
האטופיק דרמטיטיס, משום היותה מחלה כרונית, היא מחלה ללא ריפוי המתמשכת לאורך זמן. למרבה המזל ,אצל מרבית הילדים המחלה חולפת מעצמה במהלך הילדות. מתי בדיוק? זו שאלה שהתשובה אליה מורכבת ואישית אצל כל ילד (תלויה בגנטיקה, מחלות נלוות ואסטרטגיה טיפולית נכונה), אך כאמור מרבית המטופלים מצליחים להחלים ממנה בתקופת ילדותם.
את הטיפול במחלה יש להמשיך לאורך זמן, גם אם סימני המחלה לא נראים בצורה קבועה. זאת עד אשר הילד לא מראה סימני מחלה כלל. לכן חשוב לזכור כי בחלק ניכר מזמן הטיפול (תלוי כמובן בחומרת המחלה) יהיה על הילד להשתמש במשחות סטרואידליות כדי לשלוט במהלך המחלה ורק בשלב מאוחר יותר אפשר להסתפק בקרמי לחות או נוגדי דלקת אחרים. המדד העיקרי לשליטה במחלה ולהמשך הטיפול הסטרואידי הינו רמת הגרד. כאשר הגרד יורד, ניתן לרדת בתכיפות הטיפול במשחות הסטרואידיות, במינון ובריכוז הסטרואידים במשחה. הסיבה המרכזית היא שבאטופיק דרמטיטיס לגרד הבלתי נסבל יש משמעות כפולה על הילד. מחד זהו סבל שלעיתים קשה לשאתו אף יותר מכאב, ומאידך וחמור לא פחות, הגרד גורם להפרעה התפתחותית (בעיקר אך לא רק של קשב וריכוז) לאורך זמן ככל שהמחלה לא נמצאת בשליטה.
כיצד נטפל ביעילות באטופיק דרמטיטיס בעזרת משחות סטרואידליות לאורך זמן?
לאחר שהבנו שאטופיק דרמטיטיס מחייבת טיפול לאורך זמן עולות מספר שאלות:
1. מה הן תופעות הלוואי לשימוש במשחות סטרואידליות והאם ניתן בכלל למרוח משחה סטרואידית לאורך זמן על שטח נרחב מהעור (משום החשש המוצדק לספיגה של הסטרואידים דרך העור)?
2. האם יש אלטרנטיבה לטיפול משחתי אחר?
אתייחס תחליה לשאלה השניה. הגרד באטופיק דרמטיטיס, שהוא כאמור תוצאה מפעילות יתר ומהפרשת יתר חומרי דלקת של המערכת החיסונית, דורש לטיפול תרופתית בהורדת פעילות היתר ונירמול של המערכת החיסונית.
ישנם כיום 2 חומרים רפואיים כאלו בנוסף לסטרואידים שהם אבן יסוד בטיפול באטופיק דרמטיטיס. הקבוצה הראשונה הינם משחות מקבוצת החומרים שנקראים TIM, חומרים שמנרמלים את פעילות המערכת החיסונית והם ללא סטרואידים (TOPICAL IMMUNO MODULATORIES) בקבוצה זו נכללות המשחות מסוג פרוטופיק ואלידל. חומרים אלו הינם יעילים בעיקר למקרים מתונים של אטופיק דרמטיטיס. השימוש בהם הוא בעיקר באזורי הפנים, העפעפים, קיפולי הגוף או אברי המין ולכן כאשר משתמשים בהם זה ברוב המקרים בצד טיפול בסטרואידים ולא כטיפול בפני עצמו. קבוצה נוספת הינה משחה יחסית חדשה בסל הבריאות הנקראת סטקוויס, אף היא נוגדת דלקת אך במנגנון שונה, ללא סטרואידים אך השימוש בה מצומצם בשל עלות השפורפרת הקטנה שלא מאפשרת מריחה על שטח גדול לאורך זמן, ובשל תופעות לוואי של התגברות הגרד בעת הטיפול ובעיקר בגלל שאין בה יתרון על תכשירי ה-TIM המצויים שנים רבות בשוק התרופות בארץ.
מבחינתי התשובה לשאלה האם יש אלטרנטיבה לטיפול במשחות סטרואידיות היא כן, אבל במרבית המקרים היא ביעילות נמוכה מזו של המשחות הסטרואידיות. הסטרואידים מוכחים כטיפול היעיל ביותר באטופיק דרמטיטיס, כמו הטיפול גם בטיפול באסטמה נשימתית ובמחלות אטופיות אחרות.
מה הן תופעות הלוואי בטיפול בסטרואידים בעור במינון גבוה
לטיפול בסטרואידים יש תופעות לוואי כמו לכל טיפול רפואי. טיפול בסטרואידים בצורת משחות (לא באמצעות כדורים או זריקות) יכולות לגרום לתופעות לוואי שהן בעיקר בעור. במקרים נדירים מאד, תופעות הלוואי יכולות להשפיע על הגדילה של הילד ועל משק המינרלים שלו.
תופעת לוואי נדירות אלו יופיע במקרים בהם מורחים כמויות גדולות של משחות סטרואידיות בעלי עצימות גבוהה, לאורך זמן ובמינון גבוה. תופעות הלוואי בעור יהיו אטרופיה של העור, כלומר העור יראה כמו נייר קלף, יכול להיווצר שיעור יתר בעור או נמיות יתר. תופעות הלוואי לסטרואידים שכיחות באזורים בהם העור דק, כמו הפנים, העפעפיים והקיפולים (בתי השחי והמפשעות). אדגיש כי כל תופעות הלוואי הללו עלולות לבוא לידי ביטוי כאשר משתמשים במשחות סטרואידיות מקבוצת עוצמה גבוהה, לאורך זמן ובמינון גבוה (כלומר מספר רב של פעמים ביום).
שימוש בסטרואידים ברמת דילול גבוהה מייצר יתרון בטיפול
מצד אחד אטופיק דרמטיטיס הינה מחלה כרונית שאנחנו צריכים לטפל בה לאורך זמן ומצד שני יש לנו משחות סטרואידיות יעילות, אך אם משתמשים בהם לאורך זמן רב עלולות להתפתח תופעות לוואי. לכן מרבית הרופאים שרושמים משחות סטרואידליות מפסיקים את הטיפול לאחר זמן קצר (מחשש מתופעות לוואי) ולכן המחלה שבה ומתפרצת מחדש אחרי זמן קצר.
הדרך לטפל במשחות סטרואידליות על שטח נרחב ולאורך זמן הינה ע"י שימוש בפורמולציות שבהן החומר הסטרואידי מדולל בתוך מרכיב שומני ביחס מיהול גבוה, כלומר אחוז נמוך מאוד של מרכיב סטרואידים מהול במרכיב שומני גבוה. ע"י כך תישמר עדין האפקטיביות הטיפולית אל ימנעו תופעות הלוואי. דבר דומה קורה בטיפול בילדים עם אסטמה נשימתית. אותם אלו עם התקפי אסטמה חוזרים וקשים מטופלים על ידי משאף המכיל סטרואידים במינון נמוך מאד לטיפול מספר פעמים ביום לאורך זמן אשר מצד אחד שומרים על הילד מהתקפים חוזרים ומצד שני לא פוגעים בגדילה או במשק המינרלים.
מכן אנחנו מגיעים לנטילת משחות סטרואידיות לאורך זמן ולמשחה שאני ממליץ עליה במרכז הרב תחומי לרפואת עור ילדים ומתבגרים שבו אני עובד.
משחה זאת היא משחה בה הסטרואידים מדוללים ביחס של 1:3 עם חומרים אחרים בעיקר עם שומן. לכן, ראשית כל רמת הסטרואידים היא בפועל נמוכה מאוד משום שהם מדוללים במשחה. שנית, הנושא הוא לא הדילול בלבד, בנוסף לזה שהחומרים מדוללים בכ-300% (יחס של 1:3), הם מדוללים בשכבה שומנית. כאשר מדללים חומר רפואי יחד עם שמן ביחסים של 1:3 ונוצרת משחה, הסיכוי שהחומר הפעיל ייספג דרך העור או ייגרום לנזקים בעור שלא לדבר על נזקים פנימיים הוא נמוך מאוד. מדוע? כיוון שהסטרואידים לא נספגים או נספגים בכמות קטנה מאוד, כלומר לא רק שהם מדוללים גם הספיגה שלהם, אם קיימת, היא בכמות קטנה מאוד. משום כך אנחנו לא רואים בקבוצות גדולות מאוד של המטופלים שלנו שברובם הם עם מחלה אטופיית בינונית עד קשה בעור, תופעות לוואי משימוש בתרכובת של משחה שבה מדוללים סטרואידים דילול גבוה בשמן וזאת בשל הרכב המשחה הייחודי אשר מונע את הפיגתם של הסטרואידים.
אם הסטרורידים לא נספגים בעור, איך הם פועלים?
טיפול באטופיק דרמטיטיס באמצעות משחה עם רמת סטרואידים נמוכה מתגלה כאפקטיבי מאוד. הסטרואידים פועלים היות והאטופיק דרמטיטיס היא מחלה אשר הליקוי בה אינו רק של מערכת החיסון הפנימית של הגוף, אלא גם במבנה לקוי גנטית ובתפקוד לקוי גנטית של העור העליון ביותר. שכבה זו נקראת שכבת הקרן ובה מתחיל תהליך הגירוי של האלרגנים והחיידקים שבאים מהסביבה ומפעילים את תגובת היתר של המערכת החיסונית וכתוצאה מכך את ההתקף האטופי. מריחה של משחה שומנית עם כמות קטנה של סטרואידים בולמת בשלב התחלתי את התגובה של מערכת החיסון לאלרגנים בעור ומצליחה לבלום כך את ההתקף האטופי. הם מסוגלים לעשות זאת גם מבלי שהם נספגים, מספיק שהם ישארו בכמות קטנה מאוד על העור עצמו ועל ידי כך אנחנו נקבל תוצאה שמאפשרת לנו שליטה במחלה. איך זה קורה? על ידי זה שאנחנו יוצרים משחה שהספיגה של החומר הפעיל בה נמוך, ובעיקרו עובד על שכבת הקרן העליונה של העור. בכך אנחנו משיגים גם שליטה במחלה, כלומר במרכיבי הפריחה והגרד לאורך זמן וגם תוצאות לוואי נמוכות. כמו כן, תופעות הלוואי לא נראות כמעט לאחר שימוש במשחה כיוון שכמות הסטרואידים היא נמוכה.
מריחת כמות נמוכה מאוד של סטרואידים מאפשרת שליטה במחלה ללא תופעות לוואי
שימוש במשחה סטרואידית מדוללת בכמות נמוכה מאפשרת למסך את התופעה של התסגלות העור למשחה. דרך הפעולה שלנו עם המשחה היא למרוח אותה בהתחלה באופן יומ-יומי אח"כ להוריד את המינון ליום כן / יום לא, ולבסוף פעמיים בשבוע. במקרה זה אנחנו רואים הצלחה טיפולית ללא התופעות השכיחות עם משחות סטרואידיות אחרות בשימוש יומ-יומי. בשימוש רגיל בסטרואידים קיימת תופעה המכונה טאקיפילקסיס. משמעותה שבשימוש לאורך זמן עם משחה סטרואידית אתה נדרש לעלות את עצמת המריחה (פעמיים/שלוש ביום או באמצעות משחה חזקה יותר) על מנת לקבל את אותו אפקט טיפולי. כלומר מצב של התסגלות העור לסטרואידים וכתוצאה מכך נדרשת עליה במינון ובעצמה לקבלת תוצאה אפקטיבית. בטיפול במשחה שלנו קורה בדיוק ההיפך. היות ויש מעט מאוד סטרואידים בהרכב המשחתי שאנחנו משתמשים, כאשר אנו יורדים במינון של הסטרואידים אנחנו ממשיכים לקבל את אותה תוצאה של שמירה על הילד מפני הגרד, מפני הפריחה ומפני התהליך הדלקתי, ובקיצור, שליטה במחלה.
שליטה במחלה - המשימה החשובה של ההורים
אני ער לכך שהורים חוששים משימוש בסטרואידים, על כן בהרחבה רבה הסברתי את אופי המחלה הדורש טיפול לאורך זמן, את החובה לטפל בעיקר בגלל הגרד ואת שיטת הטיפול ע"י משחה סטרואידלית בדילול גבוה שמביאה לשליטה במהלך המחלה. אני חייב לציין שכל מקרה הינו לגופו , שהטיפול במחלה אינו מסתמך על המשחה בלבד אלא חייבת להיות גם תשומת לב לסביבה הפיזית והרגשית של הילד, ולקרמי הלחות והסבונים אשר חשובים לצורך סיכוך העור ומניעת זיהומים חוזרים.
במשך עשרות שנים אני מצליח לטפל בצורה טובה בילדים עם רמת אטופיק בינונית וקשה באמצעות עקרונות טיפוליים אלו הכוללים גם את המשחה ברמת דילול גבוהה של סטרואידים (1:3) ורמת שומן גבוהה, כך שתופעות הלוואי כמעט ולא קיימות. התוצאה היא רמת גרד והפריחה אשר יורדות בצורה משמעותית מאוד, ודלקת עור הולכת ופוחתת עד אשר ניתן לתחזק את המצב בעיקר על ידי קרמי לחות וטיפול מונע של פעם עד פעמים בשבוע לאורך זמן.
משמעות הדבר הינה שליטה שלכם ההורים במחלה – הדבר החשוב ביותר.
מאמר זה נכתב ונערך על ידי צוות המרכז הרב תחומי לרפואת עור ילדים ומתבגרים ועל ידי ד"ר אביקם הראל, מומחה לרפואת עור ולרפואת ילדים ובעל עשרות שנות ניסיון בטיפול בילדים ובמתבגרים. במרפאת H.CLINIC ילדים, ובמרפאת H.CLINIC אסתטיקה, מבצעים טיפולים רבים מבוססים טכנולוגיות לייזר וחומרי מילוי מובילים ואיכותיים. מרפאות H.CLINIC הוכרו על ידי חברת הטכנולוגיות העולמית המובילה קנדלה כמרכז מצויינות רפואי ארצי. תאריך עדכון אחרון: 11.10.2020